L'hôpital et l'organisation de l'offre de soins

L’État, par le ministère chargé de la santé, définit la stratégie nationale de santé, prépare la loi de financement de la sécurité sociale et exerce la tutelle des agences. Les agences régionales de santé, instituées par la loi HPST du 21 juillet 2009, élaborent le projet régional de santé, délivrent les autorisations et contractualisent avec les établissements. Leurs missions dépassent l’hôpital, même si l’organisation hospitalière pèse historiquement d’un poids important dans leur action. Elles interviennent aussi dans l’organisation territoriale des soins et leur coordination. L’assurance maladie finance les soins, négocie les conventions avec les professionnels libéraux et gère le risque.

D’autres organismes complètent l’ensemble. La Haute Autorité de santé (HAS) évalue les produits et les pratiques et émet des recommandations. Santé publique France assure la surveillance et la prévention. L’ONIAM indemnise les accidents médicaux sans faute au nom de la solidarité nationale. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) fixe le prix des médicaments.

Fin 2022, la France compte 2 976 établissements de santé. Les 1 338 hôpitaux publics détiennent environ 60% des lits et places, les 980 cliniques privées lucratives environ 25% et les 658 établissements privés non lucratifs environ 15%. L’article L. 6111-1 du code de la santé publique fixe leurs missions. Leurs activités se partagent entre le court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), les soins médicaux et de réadaptation, la psychiatrie et les soins de longue durée.

En 2022, les soins hospitaliers représentent près de 115 milliards d’euros, presque la moitié de la consommation de soins. L’assurance maladie en finance plus de 92%. Le secteur emploie environ 1,39 million de salariés fin 2021, dont 77% dans le public.

Le sous-objectif hospitalier de l’ONDAM encadre la dépense. Dans la régulation prix-volume, une progression de l’activité peut conduire à réduire les tarifs nationaux. Les recettes d’un établissement dépendent alors à la fois de ses volumes et des tarifs, ce qui peut entretenir une course à l’activité. Cette course pousse à la concurrence plutôt qu’à la coopération. Elle désavantage le public, qui ne choisit ni ses patients ni ses activités.

La T2A n’a d’ailleurs jamais été le seul financement. Les médicaments très coûteux sont payés en sus. Des forfaits annuels financent certaines activités, comme les greffes. Des dotations couvrent l’enseignement, la recherche et les autres missions d’intérêt général.

Au cours des années 2010, sa maîtrise est la priorité. Les investissements et les dépenses de personnel sont réduits, tandis que l’accueil et les conditions de travail se dégradent. La LFSS pour 2025 fixe l’enveloppe des établissements à 109,6 milliards d’euros (+3,8%), après une première proposition à +3,1% qui avait été contestée.

Le projet de loi de financement pour 2027 estime l’exécution prévisionnelle de 2026 à 112,6 milliards d’euros. Il propose 116,0 milliards pour 2027 (+3%), dans un ONDAM limité à +2%. Les fédérations hospitalières jugent la hausse insuffisante.

Entre 2014 et 2019, les effectifs non médicaux baissent d’environ 1%, tandis que le personnel médical augmente. Les salaires réels diminuent au cours des années 2010. Les effectifs augmentent d’environ 2% sur 2020 et 2021, mais les postes vacants et l’absentéisme persistent. Les urgences, la gynécologie-obstétrique et les métiers paramédicaux connaissent des difficultés d’attractivité particulières. L’intérim désorganise les équipes et grève le budget des petits établissements. En 2024, la Cour des comptes juge ses dérives inquiétantes et mal contrôlées.

Le Ségur consacre environ 6 milliards d’euros par an aux salaires et 800 millions d’euros aux conditions de travail. Depuis 2022, environ 2 milliards supplémentaires financent les nuits, les week-ends et la hausse du point d’indice. La crise d’attractivité perdure pourtant, nourrie par les écarts de rémunération avec l’exercice libéral en clinique et par une gouvernance qui laisse trop peu de place aux soignants.

La pandémie a révélé des capacités de soins critiques insuffisantes, notamment face à l’Allemagne, ainsi que la dépendance à l’intérim. La T2A a été suspendue. Une garantie de financement calée sur les recettes de 2019 a évité de sanctionner les déprogrammations. Elle a été prolongée jusqu’en 2023, faute de retour de l’activité.

Le Ségur prévoit 7,5 milliards d’euros d’investissements de transformation, 1,5 milliard pour les équipements courants et une reprise de dette. L’effort total atteint environ 15,5 milliards, dont 2,5 milliards issus du plan de relance européen. Les revalorisations salariales n’ont toutefois pas été intégralement compensées aux établissements, ce qui a paradoxalement creusé leurs déficits.

Les passages aux urgences ont doublé en vingt-cinq ans. La faible part des passages suivis d’une hospitalisation ne mesure pas à elle seule la gravité des besoins. Elle traduit surtout des reports de soins de ville vers les urgences et des difficultés d’accès à une prise en charge adaptée. Trois causes se conjuguent : des déserts médicaux qui renvoient vers l’hôpital des soins de ville, une permanence des soins libérale insuffisante et une population sans médecin traitant. Le service d’accès aux soins oriente les patients à distance vers la ville ou l’hôpital. En novembre 2022, l’IGAS recommandait d’accélérer son déploiement en y associant les libéraux.

Le manque de places en soins de réadaptation, en psychiatrie, en EHPAD ou en hospitalisation à domicile maintient des patients dans des lits de court séjour inadaptés à leurs besoins. On parle d’« inadéquations ». Le cloisonnement entre hôpital, ville et médico-social ainsi que la mauvaise transmission des informations à la sortie aggravent ces difficultés. Les outils numériques aident si les professionnels apprennent à coopérer. Le virage ambulatoire se poursuit : en dix ans, 43 500 lits d’hospitalisation complète ont fermé, soit 10% du total, dont 4 962 en 2023. Les places d’hospitalisation partielle ont augmenté de 31%.

Depuis 2019, les modes de financement sont combinés pour mieux tenir compte de la qualité, de la coordination des parcours et des besoins des territoires. Les urgences depuis 2021, la psychiatrie depuis 2022 et les soins médicaux et de réadaptation depuis 2024 relèvent de modèles qui combinent, selon l’activité, une composante populationnelle, une composante d’activité et des financements de qualité ou de missions spécifiques. Il ne s’agit pas d’un remplacement uniforme par une seule dotation démographique.

Pour le court séjour, l’annonce présidentielle de janvier 2023 visait une sortie de la T2A. Elle a débouché sur une sortie du « tout T2A » : la T2A est réservée aux activités standardisées, une dotation finance les missions de santé publique et un financement mixte avec dotation socle s’applique aux soins critiques. La transition est longue.

Depuis la loi du 27 décembre 2023, la permanence des soins incombe collectivement à tous les établissements, publics et privés (art. L. 6111-3 du code de la santé publique). Si elle reste durablement mal assurée, l’agence régionale de santé peut désigner les participants. La mesure vise à réduire l’asymétrie entre secteurs. Son effet dépendra de ses conditions de mise en œuvre et n’est pas encore démontré. Le projet de loi de financement pour 2027 (article 21) propose en outre une mission de solidarité territoriale rémunérée pour les médecins volontaires intervenant en zones prioritaires.