L'hôpital et l'organisation de l'offre de soins

L’État, par le ministère chargé de la santé, définit la stratégie nationale de santé. Il prépare la loi de financement et exerce la tutelle des agences. Les agences régionales de santé ont été instituées par la loi HPST du 21 juillet 2009. Elles élaborent le projet régional de santé, délivrent les autorisations et contractualisent avec les établissements. Issues des anciennes agences de l’hospitalisation, elles restent surtout tournées vers l’hôpital. L’assurance maladie finance les soins. Elle négocie les conventions avec les professionnels libéraux et gère le risque.

D’autres organismes complètent l’ensemble. La Haute Autorité de santé évalue les produits et les pratiques et émet des recommandations. Santé publique France assure la surveillance et la prévention. L’ONIAM indemnise les accidents médicaux sans faute au nom de la solidarité nationale. Le Comité économique des produits de santé négocie le prix des médicaments.

Fin 2022, on compte 2 976 établissements de santé. Les 1 338 hôpitaux publics détiennent environ 60% des lits et places. Les 980 cliniques privées lucratives en ont environ 25%. Les 658 établissements privés non lucratifs en ont environ 15%. L’article L. 6111-1 du code de la santé publique fixe leurs missions. Leur activité se partage entre le court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique), les soins médicaux et de réadaptation, la psychiatrie et les soins de longue durée. En 2022, les soins hospitaliers représentent près de 115 milliards d’euros, soit presque la moitié de la consommation de soins. L’assurance maladie en finance plus de 92%. Le secteur emploie environ 1,39 million de personnes fin 2021, dont 77% dans le public.

L’enveloppe de l’objectif national de dépenses est fixée à l’avance. Quand l’activité hospitalière augmente, le régulateur baisse donc les tarifs pour la respecter. Les établissements produisent plus sans que leurs recettes suivent. Cette course au volume pousse les hôpitaux à se concurrencer plutôt qu’à coopérer. Elle désavantage le public, qui ne choisit ni ses patients ni ses activités. La T2A n’a d’ailleurs jamais été le seul financement. Les médicaments très coûteux sont payés en sus des tarifs. Des forfaits annuels financent par exemple les greffes. Des dotations couvrent l’enseignement, la recherche et les autres missions d’intérêt général.

Au cours des années 2010, sa maîtrise a été la priorité. Les hôpitaux ont réduit leurs investissements et leurs dépenses de personnel. L’accueil et les conditions de travail en ont souffert. La LFSS pour 2025 a fixé l’enveloppe des établissements à 109,6 milliards d’euros (+3,8%). Une première proposition de +3,1% avait suscité des protestations. Le projet de loi de financement pour 2027 estime à 112,6 milliards l’exécution prévisionnelle de 2026. Il propose 116,0 milliards pour 2027 (+3%), au sein d’un ONDAM limité à +2%. Les fédérations hospitalières jugent cette hausse insuffisante.

Entre 2014 et 2019, les effectifs non médicaux diminuent d’environ 1%, alors que le personnel médical augmente. Les salaires réels baissent au cours des années 2010. Les effectifs remontent d’environ 2% sur 2020 et 2021, mais les postes vacants et l’absentéisme demeurent. Les urgences, la gynécologie-obstétrique et les métiers paramédicaux peinent particulièrement à attirer. Le recours à l’intérim désorganise les équipes et grève le budget des petits établissements. En 2024, la Cour des comptes jugeait ces dérives à la fois inquiétantes et mal contrôlées.

Le Ségur mobilise environ 6 milliards d’euros par an pour les salaires et 800 millions pour les conditions de travail. Depuis 2022, environ 2 milliards s’y ajoutent pour rémunérer les nuits et les week-ends et financer la hausse du point d’indice. La crise d’attractivité perdure pourtant. Les écarts de rémunération avec l’exercice libéral en clinique la nourrissent. Une gouvernance qui laisse trop peu de place aux soignants y contribue aussi.

La pandémie a montré que les capacités de soins critiques étaient insuffisantes, notamment face à l’Allemagne. Elle a aussi révélé la dépendance de l’hôpital à l’intérim. La T2A a été suspendue. Une garantie de financement calée sur les recettes de 2019 a évité de sanctionner les déprogrammations. Elle a été prolongée jusqu’en 2023, car l’activité ne retrouvait pas son niveau antérieur.

La reconnaissance du rôle des soignants a rendu le Ségur politiquement possible. Il prévoit 7,5 milliards d’euros d’investissements de transformation, 1,5 milliard pour les équipements courants et une reprise de dette. L’effort total atteint environ 15,5 milliards, dont 2,5 milliards financés par le plan de relance européen. Les revalorisations salariales n’ont toutefois pas été intégralement compensées aux établissements. Elles ont donc paradoxalement creusé leurs déficits.

En vingt-cinq ans, le nombre de passages aux urgences a doublé. Cela ne traduit pas une explosion des besoins aigus, car peu de ces patients sont ensuite hospitalisés. Les déserts médicaux renvoient vers l’hôpital des soins qui devraient relever de la ville. Une permanence des soins libérale insuffisante y contribue. Une partie de la population n’a pas non plus de médecin traitant. Le service d’accès aux soins oriente les patients à distance vers la ville ou l’hôpital. Il doit répondre à ce problème. En novembre 2022, l’IGAS recommandait d’accélérer son déploiement en y associant les médecins libéraux.

Les places manquent en soins de réadaptation, en psychiatrie, en EHPAD ou en hospitalisation à domicile. Des patients restent donc dans des lits de court séjour qui ne correspondent plus à leurs besoins. On parle d’« inadéquations ». Le cloisonnement entre hôpital, ville et médico-social aggrave le phénomène. La mauvaise transmission des informations à la sortie y contribue aussi. Les outils numériques peuvent aider, à condition que les professionnels apprennent réellement à coopérer. Le virage ambulatoire réduit pendant ce temps l’hospitalisation complète. En dix ans, 43 500 lits complets ont été fermés, soit 10% du total, dont 4 962 en 2023. Les places d’hospitalisation partielle ont augmenté de 31%.

Depuis 2019, la réforme combine plusieurs modes de financement. Elle veut mieux tenir compte de la qualité, de la coordination des parcours et des besoins des territoires. Les urgences en bénéficient depuis 2021. La psychiatrie (2022) et les soins médicaux et de réadaptation (2024) suivent, avec des dotations calculées selon la population. Pour le court séjour, l’annonce présidentielle de janvier 2023 visait une sortie de la T2A. Les travaux ont conduit à une simple sortie du « tout T2A ». La T2A resterait réservée aux activités standardisées. Les missions de santé publique seraient financées par dotation. Les soins critiques relèveraient d’un financement mixte reposant sur une dotation socle. La transition s’étale sur une longue période.

Depuis la loi du 27 décembre 2023, la permanence des soins incombe collectivement à tous les établissements, publics et privés (art. L. 6111-3 du code de la santé publique). Si elle reste durablement mal assurée, l’agence régionale peut désigner ceux qui devront y participer. Cette mesure commence à corriger l’asymétrie entre les secteurs. Ses modalités restent toutefois à préciser. Le projet de loi de financement pour 2027 propose en outre une mission de solidarité territoriale rémunérée pour les médecins volontaires qui interviennent dans les zones prioritaires (article 21).